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Cotizaciones y suscripciones

Si se encuentra interesado en contratar un seguro, haganos saber completando el siguiente formulario y de acuerdo a sus datos nos estaremos comunicando con Uds. ya con una propuesta definida de acuerdo a sus necesidades.

Datos personales y de contacto

Nombre/s y Apellido/s del Titular:
Correo electrónico:	Dirección Laboral:	Dirección Particular:
Teléfono Laboral:	Teléfono Particular:	Teléfono Celular

Tipo de seguro actual

Si cuenta actualmente con algun o varios seguros, rellene lo siguientes campos los cuales nos permitira tener una infomación mas acabada de sus necesidades.
Vehiculo NO Contratado Particular Empresa Tipo de automovil: Seleccione un tipo Automovil Camioneta Camion Moto Otro
Aeronave NO contratado Particular Empresas de linea
Incendio NO contratado Contenido Infraestructura Tipo de infraestructura: Seleccione uno Vivienda Deposito Edificio
Robo NO Contratado Particular Empresa Cobertura: Seleccione uno Local comercial Valores Mercaderias Otro
Transporte NO Contratado Contra todo riesgo Libre avería personal
Personales NO Contratado Vida Accidentes personales
Caución NO Contratado Si Hogar NO Contratado Vida
Otro/s Detallar:
Compañía de Seguro Actual:	Vencimiento de la Póliza Actual:

Detalle de Bienes/Activos que desea asegurar

*Indiquenos los bienes/activos que desea asegurar.
Vehiculo:	Aeronaves:	Incendio:
Robo:	Caución:	Hogar:
Transporte:	Personales:	Otros:
Capital total a asegurar:
Detalles del seguro que desea contratar: Indiquenos todos los detalles que le parezcan relevantes a fin de podamos presupuestarle un seguro totalmente a medida de sus necesidades. Ej.: Si cuenta con una flota de camiones que desea aegurarlos de forma integra y si se ecuentra interesado en asegurar el contenido de lo que transporta en su flota y si a la vez desea asegurar su local comercial antes cualquier riesgo.
Indiquenos la forma de pago de su preferencia: Contado Financiado (Hasta en 10 pagos, otros) Debito Automático (Nro de Tarjeta, Tipo, Banco Emisor, Vencimiento) Debito en Cuenta Bancaria (Ahorro, Cta Cte) (Nro de Cuenta, Banco) Chequera